統合失調症の方に対する認知行動療法の目的
近年、「精神病の認知行動療法CBTforPsychosis(CBTp)」の効果検証時の主要アウトカムは、症状変化におくべきではないという考え方が広がってきています。
このような背景としては、まず、統合失調症をもつ人々の抱える最大の問題が精神病体験であるとは限らないことが挙げられます。
精神病症状よりも社会的排除やスティグマ、情緒的問題、対人関係の苦痛をより強く感じている者が少なくないことを示す調査結果が複数存在します。そのため、症状の軽減は必ずしも生活の質の向上やリカバリーに十分ではないことの理解が広がってきたのです。
さらに、認知行動モデルによれば、状況をどのように解釈(認知)するかが、その後の感情や行動(結果)を決めます。精神病体験については、いくつかの認知行動モデルが提唱されているが、心理的苦痛をもたらすのは、精神病体験という状況をどのように解釈するかで、体験そのものではないことを主張している点では共通しています。
そこで、心理的苦痛の軽減のためには、症状自体ではなく、症状に対する認知もしくは行動に介入すべきことがモデルから導き出されます。
症状の改善は苦痛軽減の結果、二次的にもたらされる可能性のある状態であって、第一義的な目的ではありません。
例えば、幻聴の頻度や内容が変わらないとしても、それによる苦痛や、影響された行動が改善すれば、介入の目的は達成されたと考えるということです。
以上のような理由から、現在では、CBTpを準向精神薬のように扱うのではなく、苦痛軽減と適応的行動の増加をターゲットにして、利用者本人の望む日常生活の改善を目的とした介入として位置づけるようになってきました。
CBTpの進め方
幻覚・妄想への対応に限定しないCBTpの進め方は、うつ病や不安障害への認知行動療法に倣って、以下の7段階に分けると考えやすいです。
①関係構築、②問題リスト作り、③目標設定、④アセスメント、⑤事例定式化caseformulation、⑥ホームワーク、⑦再発予防です。
①関係構築
CBTpにおける関係構築の特徴は、「柔軟な治療構造」「ノーマライジング」「不同意の同意関係」です。本人の状態に応じて面接時間を短くしたり、ホームワークを簡略化したり、同じ内容を繰り返したりする柔軟性が必要です。
「ノーマライジング」は、本人の体験している（していた）異常知覚体験が一定の状況下では誰にでも起こりうるという情報を、感覚遮断実験などの実例などを挙げながら共有することで、精神病体験の破局視を緩和します。
「不同意の同意関係」とは、状況に対する解釈が異なっていても協働して問題解決に当たれる関係を築くことです。
②問題リスト作り
問題リスト作りにおいて重要なのは、本人の優先順位づけを尊重することです。
幻覚・妄想が続いていても、本人が問題に挙げなければとりあげないようにします。
しかし症状が機能低下につながっている場合には、本人が一番に挙げた問題を探っていくと、結局、症状を扱うことにつながることが多いです。
③目標設定
目標設定は、SMART原則に従って行います。
Small(小さく)、Measurable(達成度を測定可能)、Achievable(達成可能)、Realistic(現実的)、Timeframe(期間設定のある)
④アセスメント
アセスメントは面接初期にまとめて終了させるものではなく、介入期間を通じて折々に行われます。状況、解釈、感情、行動、身体感覚といった認知行動モデルの各要素を同定していきます。精神病症状が関係している主訴の場合は、引き金、異常知覚体験の詳細(幻声なら音量、声質、誰の声か、どこから聞こえるか、いつ聞こえるか、知覚された威力の格差、持続時間など)、そのときの気分、採用された解釈(気分状態に一致した妄想信念)、解釈を裏づける根拠と本人が考える出来事、解釈の確信度、本人なりの対処行動をベースに確認します。
生育歴・病歴や生活環境の情報が得られれば、幻覚・妄想の由来を考えやすいですが、最初から聞かないほうが関係構築をしやすいこともあります。
取り組みの効果や達成度のモニタリングのため、目標設定に沿った質問紙や構造化面接を利用し、本人とともにその推移を観察することも重要です。
⑤事例定式化
事例定式化とは認知行動療法における見立てです。苦痛がなぜ生じて維持されているかについての仮説であり、患者と協働して作成します。
引き金-認知-感情からなるベーシックな事例定式化から、トラウマなど過去の出来事からの影響も取り込んだヒストリカル事例定式化、症状維持サイクルを明示した維持事例定式化など用途に応じて使い分け、患者の言葉を使い、複雑になりすぎないように工夫します。
文章や図式化よりも、絵や漫画にしたほうがよい場合もあります。
作成した事例定式化をもとに介入(取り組み)を計画します。
⑥ホームワーク
介入は面接中だけでなく、ホームワークの設定によっても行います。
ホームワークへの取り組みは認知行動療法の効果を予測するといわれますが、患者の負担とならないような設定が必要です。
記入が必要なものよりは、「パンフレットを読んでくる」程度から始めるほうが良いです。
⑦再発予防
再発予防は、扱った問題が症状である場合に実施することが多いです。
それまでのCBTpで得られた成果の要約を作成して時々振り返ることにしたり、再発の自覚的・他覚的注意サインをもとに対処計画を立てて必要な要素を練習したりします。
CBTpの下地作り
統合失調症をもつ患者では、自分の感情を認識したり、何に困っているのかを自覚するのに時間がかかることも多く、身体感覚を頼りに感情に名前をつけて、困り感を自覚することから始める場合もあります。
援助希求が起こりにくい方の場合では、相談行動の強化が重要です。前述の困り感の自覚から始める場合もあれば、すでに生じている文句行動を徐々に丁寧な言い方へとシェイピングしていく場合などがあります。
「情報を集めず結論に飛びつく傾向」や「複数の解釈を考えることの難しさ」が妄想の形成・維持に関係していることから、たとえ幻覚・妄想に直接つながらない状況に対してであっても、日頃から「立ち止まって考える」ことや、「ほかの解釈も考え合わせて結論を出すのを保留する」練習をしておくことが有用です。
併存症・併存問題への介入
統合失調症に併存する物質使用障害、心的外傷後ストレス障害(PTSD)、うつ状態、社会不安障害、攻撃性、スティグマ、低自尊感情、心配worryなどについては、それぞれの問題に対する認知行動療法を援用した形で実施し、効果の検証も少ないながらされています。
このように統合失調症以外の対象者で効果の検証をされた認知行動療法を使用する場合は、統合失調症をもつ人々のストレス脆弱性に配慮した修正をする必要があります。
例えば、PTSDの治療として推奨される認知行動療法としては持続曝露療法がありますが、統合失調症をもつ患者のPTSDに対しては、曝露は行わず、認知再構成を中心とした介入とするのが通常だとされています。
参考文献
Theevolutionofcognitivebehaviortherapyforschizophrenia:currentpracticeandrecentdevelopments SchizophrBull35:865-873 2009
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