統合失調症など重度の精神疾患にみられる認知機能障害の改善を目的とした心理・社会的介入法を総称して認知リハビリテーションといいます。認知リハビリテーションでは認知機能障害の改善を通じて究極的には機能的転帰の向上を目指します。
認知リハビリテーションは、薬物療法では認知機能障害に十分な改善が得られないことから、従来、頭部外傷患者の高次脳機能リハビリテーションに用いられてきた手法を応用して開発されました。
海外ではデイケアなどの精神科リハビリテーションで普及しているが国内では比較的新たな手法です。他に「認知機能リハビリテーション」「認知矯正療法」などの表現が使われることがあります。
精神疾患の方への認知リハビリテーションの適応
統合失調症の認知機能障害は前駆期から認められ、急性期に悪化するが安定期にも顕著な改善はみられません。統合失調症のおよそ8割が認知機能障害を示し、神経心理検査のパフォーマンスは健常者の平均と比較して1.5標準偏差ほど低いといわれています。認知機能障害は大勢の患者に深刻な影響を与える問題だといえます。
統合失調症の認知機能障害のうち、初発から顕著で最も重篤な問題を認めるのは、実行機能、注意、言語記憶と学習です。さらに重度の障害が認められるのは実行機能、言語流暢性、言語学習、覚醒、運動速度とされています。中程度の障害は、作業記憶、注意の転導性、再生記憶、視覚運動、軽度の障害は再認記憶、呼称、知覚機能にみられることが報告されています。
認知機能障害は自立生活能力、対人関係スキル、就労や就学など幅広い側面に影響を与えます。認知リハビリテーションは多様な治療設定で実施され、急性期病棟、外来、就労訓練施設などでの効果が示されていることから、慢性で病態水準が重い患者から高機能の患者まで、幅広い適応が可能です。
なお、認知リハビリテーションは、重度の知的発達障害や、アルツハイマー病などの認知症は適応外となります。
精神疾患の方への認知リハビリテーションの分類
認知リハビリテーションの手法は、①認知機能障害のとらえ方と訓練手法の違い、②学習理論の用い方により分類されます。
まず認知機能障害を回復可能な不全としてとらえる立場からは、反復学習により認知機能を訓練するのに対し、障害としてとらえる立場からは補償的な方略学習により認知機能訓練を行います。1つの課題を行うのに複数の方略を考えるのは、統合失調症の患者には認知の固着や作業記憶の問題のため困難であるため、治療者による提案や訓練が求められます。
次に、学習理論を用いた手法では、エラーレス学習、シェイピング、プロンプトなどの技法により、記憶や注意、集中力の問題がある患者でも課題に取り組むことができるような配慮をしています。
多くの認知リハビリテーションは集団形式で実施され、社会認知や対人スキルを直接または間接的に標的にしています。認知リハビリテーションには社会認知や対人スキル訓練が含まれている手法が多く、まず認知機能訓練を行い、それから応用機能である社会認知の訓練を行うのが一般的です。
社会生活技能訓練(SST)などを併用し、直接社会認知の訓練を組み込んでいない場合でも、集団形式で実施することで、集団内のモデリング効果から社会認知が向上することが予想されます。
精神疾患の方への認知リハビリテーションの手順
・認知リハビリテーションの流れについて
認知リハビリテーションは包括的なリハビリテーションプログラム内に位置づけ、薬物療法や他の心理・社会的手法と組み合わせて実施することが推奨されています。
手順は手法により異なりますが、一般的に開始前に神経心理検査を実施し、認知機能プロフィールを把握します。さらに就労、復学、自立生活、余暇などリハビリテーション目標を明確にし、治療への動機づけを高め、認知リハビリテーション終了後の処遇を計画します。これら患者導入のプロセスでは主治医、ケースワーカー、心理士など異職種間の連携が必要です。
認知リハビリテーションの中心は認知課題を用いて認知機能訓練を行うことです。回数、頻度、期間は手法により異なりますが、少ないものでは1セッション、多いものでは75時間以上の時間を要します。
・NEARの手順について
認知リハビリテーションの一種であるNEARを例として、手順を解説します。
導入時に神経心理検査と半構造化面接により認知機能障害の同定とリハビリテーション目標の確認を行います。
NEARでは、週2回の認知課題セッションと、週1回の言語セッションの各セッション1時間程度を6か月間施行することを標準的な手続きとしていますが、さらに慢性病態を示す低機能の患者が対象である場合、最大1年まで期間を延長して実施します。
随時導入法により終了した患者のあと随時新規患者を導入し、新規患者とベテラン患者が混交して参加することで社会的相互作用が促進されます。
患者は、各自の認知機能プロフィールに基づく個別メニューにより課題に取り組みますが、セッション自体は集団形式で行います。
治療者1～2人が1集団を担当します。基準を満たす課題の選定と言語的介入は治療者の役割であり、そのかかわり方はコーチングに例えられます。
治療者は規定の基準に基づいて治療の要となる認知課題を選定します。
基準には、課題が患者の多様な認知機能障害領域と難易度を網羅していること、課題の構造が明確で短時間で終了可能なものから、構造があいまいで複雑な手続きを要するものまで多様な種類があること、言語、グラフィック、聴覚など複数の種類で刺激が提示されていることなどが含まれています。
また、患者の興味を高め、動機づけを維持するために難易度が段階的に高まる構造、頻回に与えられるフィードバック、魅力的なマルチメディアやパッケージの使用も求められます。
認知課題の設定背景が実生活場面に類似していることを文脈化とよび、認知機能の訓練内容が抽象的な体験ではなく、社会生活機能に応用可能にするために必要な条件です。
治療者は患者の認知機能障害プロフィールに基づいて難易度が低いものから段階的に認知課題を紹介するが、一定期間後は患者が紹介された認知課題枠内から自由に課題を選んで行います。
・NEARの言語セッションについて
言語セッションでは、認知課題セッションで取り組んだ課題内容を日常生活で用いる認知機能や状況に関連づけるための般化を行うための討論や演習を行います。
これは主として、訓練した認知機能がどのように実生活で用いられるのか、あるいは包括的リハビリテーションにおける目標を達成するうえでどのように役立てることができるのかを理解する機会を提供します。
また、言語セッションでは他の参加者とのやりとりにおいて社会スキルやコミュニケーションスキルを訓練し、帰属意識を得る機会も得られます。
精神疾患の方への認知リハビリテーションの治療効果
認知リハビリテーションの治療効果に関するメタ分析では、認知機能に与える効果サイズは手法により変動があるが、平均的には中程度であることが示されています。効果研究により示される効果サイズの多様性は、手法により異なる治療期間や密度、治療者熟練度、患者の就労歴など複数の要因による影響が考えられます。
社会生活機能に与える効果では社会機能、リハビリテーション目標達成、就労機能の改善が示されています。
参考文献
・丹羽真一、福田正人(監訳)：統合失調症の認知機能ハンドブック－生活機能の改善のために。南江堂、2004