rTMSと失語症治療





rTMSと失語症治療


失語症の治療として、rTMSを適用する場合、高頻度rTMSを用いて機能代償部位を直接刺激することで活性化させる方法と、低頻度刺激を用いて大脳半球間抑制を介して、間接的に機能代償部位を活性化させる方法が考えられます。

失語症患者の治療としてrTMSを適用したのはNaeserらです。
Naeserらは非流暢性失語の慢性期脳卒中患者4名に対して、右半球の
Broca野相同部位の三角部に低頻度刺激のrTMSを施行して、呼称などの言語機能に改善を認めたと報告しています。
上記の治療目的は、右半球の神経活動を低頻度刺激により減弱させることで、大脳半球間抑制から解放された左大脳半球が賦活することで言語機能が改善することを目的としています。

非流暢性失語に対する右半球への低頻度刺激については、ランダム化比較試験が報告されています。
Barwoodらは非流暢性失語を呈した慢
性期脳卒中患者12例を、右三角部（BA45野）へ1日1Hz、1,200発を10セッション行う低頻度実刺激群6例とsham刺激群6例に分けて検討
しています。
刺激から2カ月後の時点でsham群と
比較して実刺激群に呼称を含めた言語機能の改善を認めたと報告しています。

Weiduschatらは失語症を呈した発症から16週以内の亜急性期脳卒中患者10例を、右下前頭回へ1日1Hz、1,200発を10セッション行う低頻度実刺激群6例とsham刺激群4例に分けて検討をして、sham群と比較して実刺激群に言語機能の改善を認めたとの報告があります。

これらも、右大脳半球への低頻度刺激は、言語機能が最終的には左大脳半球の賦活によって改善すると考えられているためである。
しかしながら、右大脳半球の賦活によって機能代償がなされている症例も認められており、一概にrTMSの刺激部位を決定できません。



全体構造法　失語症訓練





全体構造法　失語症訓練


全体構造法は道関、米本によって提唱された方法であり、音声言語から開始して自国語に固有の、コミュニケーション過程から自然な言語体系の習得を目指すことを基本としています。

具体的な方法として、繰り返して唱えることによって、自国語、のプロソディ（韻律）に則った話し言葉を、本来、の形で効果的に体験させる「となえうた」や話し言葉知覚を統合して言語機能に結びつける「身体リズム運動」、刺激を対比したり、隠したりすることで知覚しやすくさせる「不連続刺激」を用いています。

人間を知覚の統合体と考えている点が特異的と言える訓練方法です。

全体構造法は道関、米本によって提唱された方法であり、音声言語から開始して自国語に固有の、コミュニケーション過程から自然な言語体系の習得を目指すことを基本としています。

具体的な方法として、繰り返して唱えることによって、自国語、のプロソディ（韻律）に則った話し言葉を、本来、の形で効果的に体験させる「となえうた」や話し言葉知覚を統合して言語機能に結びつける「身体リズム運動」、刺激を対比したり、隠したりすることで知覚しやすくさせる「不連続刺激」を用いています。

人間を知覚の統合体と考えている点が特異的と言える訓練方法です。



認知神経心理学的手法　失語症訓練





認知神経心理学的手法　失語症訓練


失語症に対する認知神経心理学的なアプローチは近年、注目を浴びています。

大脳機能レベルで認知機能を探求していく古典的な立場に対して、認知神経学的アプローチでは言語情報処理モデルを仮定したうえで患者の言語症状を検討し、矛盾が生じればモデルの修正を加えていくという考え方です。

意味システムを中心に聴理解・表出にかかわる音韻情報の入出力と書字・読字にかかわる文字情報の入出力が想定されており、それぞれ構成要素は連絡経路で結ばれています。

言語症状は構成要素自体の減弱や消失、連絡経路の障害で説明されています。

認知神経心理学的アプローチは、言語
構造やその障害のされ方についての議論が中心で、現時点では、具体的な訓練技法は言及されていません。



機能再編成法　失語症訓練





機能再編成法　失語症訓練


機能再編成法は Luria によって提唱された方法である。

代表的な再編成方法は、言語の獲得過程ではまったく利用しなかった言語システム以外の外的手段を用いる手法です。

機能再編法の適応には患者の高度な意識付けが必要となります。



遮断除去法　失語症訓練





遮断除去法　失語症訓練


遮断除去法は Weigl によって提唱された方法です。

失語症患者において「話す」「聞く」「書く」「読む」のモダリティすべてに機能低下が及ぶとされていますが、各々の重症度にはばらつきがあります。

この方法では能力がほぼ残存している言語様式を、例えば呼称で「語」を引き出すために「前刺激」として利用し、課題の前に与えておくと、能力低下が認められる言語様式（モダリティー）
の回路の遮断を除去してその語の使用が可能となり、正反応が生じたという結果に基づいています。

前刺激とする言語機能がほとんど残存していることを必要としており、複数の前刺激を連鎖的に使用することができれば遮断除去の効果は持続するとしています。

詳しくは下記のPDFサイトを参照ください。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/apr/8/2/8_2_112/_pdf



刺激・促通法　失語症訓練





刺激・促通法　失語症訓練

刺激・促通法はWepmanによって提唱され、Schuellによって発展した治療法です。
Wepmanは患者の訓練意欲が高い言語領域を対象に、訓練意欲が高い材料を用いて、言語システムを刺激することによって再統合が促通されると述べています。
SchuellはWepmanの訓練意欲の高い刺激を繰り返すことにより阻害されていた言語システムが促通されるという考え方に基づき、より具体的で系統だった訓練法を確立しました。
Schuellの治療原則において根幹をなすのが、①「強力な聴覚刺激の使用」です。
これは言語獲得過程において聴覚
刺激が基盤となっていることに由来します。
また、聴覚刺激単独で不十分な場合は、文字や絵など他の刺激を併用することが推奨されています。
他にも、②「適切な言語刺激の使用」、③「感覚刺激の反復使用」、④「反応を生起させる刺激の使用」、⑤「強制や矯正を受けない反応の生起」、⑥「最大限の反応の生起」が治療原則として挙げられています。

Schuellは刺激法の適応を全失語以外の患者としています。



Logopenic型進行性失語（LPA）





Logopenic型進行性失語（LPA）


Logopenic型進行性失語（logopenic　progressive　aphasia；LPA）：喚語困難に伴う自発話の停滞と復唱障害を中核症状とし、豊富な音韻性錯語を特徴とする変性疾患に特有の失語症候群です。

LPA：進行性非流暢性失語（progressive　nonfluent　 aphasia；PNFA）、意味性認知症（semantic dementia；SD）と並んで、原発性進行失語（primary　progressive　　aphasia；PPA）の主要な3臨床型を形成し、logopenic　variant　of　PPAと称されています。


AsR スコア　VF の定量的評価





AsR スコア　VF の定量的評価



AsR スコアは VF の定量的評価方法で藤本らにより 提唱されました。

誤嚥の程度Ａ : aspiration
不顕性誤嚥の 有無Ｓ : silent aspiration
咽頭残留Ｒ : residual

 上記の三項目を点数化しスコア化するものです。
頭頸部癌治療後の定量的嚥下評価として用いられる OPSE （oropharyngeal swallow efficiencyとよく相関しており、これに比べて極めて簡易的に評価可能です。
誤嚥（As）
咽頭残留（R）
なし
4
なし
6
少量
3
空嚥下でクリア
3
少量（不顕性）
1
少量
2
多量
0
多量
1



Hughesの重症度分類 ギラン・バレー症候群





Hughesの重症度分類 ギラン・バレー症候群


グレード0：正常

グレ一ド1：軽微な神経症候を認める

グレード2：歩行器、またはそれに相当する支持なしで5mの歩行が可能

グレード3：歩行器、支持があれば5mの歩行が可能

グレード4：ベッド上あるいは車いす（支持があっても5mの歩行が不可能）

グレード5：補助換気を要する

グレード6：死亡


半固形化栄養の適応





半固形化栄養の適応



通常の液体栄養剤の注入は、胃瘻から時間をかけてゆっくりと行われるため、食物の容積による胃の弛緩が起こりません。

そのため、正常な胃の蠕動運動が起こらず、消化吸収能にも影響します。
半固形化栄養では、原則的に5～15分程度の短時間で300～600mLという十分量の粘度のある栄養剤が胃内に注入されるため、通常の食物と同様に、その容積により胃の弛緩が起こり（胃の適応性弛緩）、生理的な蠕動運動が惹起され、栄養剤が逆流せずに十二指腸に順調に流れると言われています。

正常な機能があり、適応性弛緩と正常な蠕動運動が起こる胃であれば、半固形化栄養は適応といえます。

半固形化栄養の効果から、以下のような適応も考えられます。
①とくにリハの時間確保のため注入時間を短縮したい
②誤嚥や嘔吐をくり返す
③吸収障害を伴わない下痢をくり返す
④瘻孔への漏れがある
⑤頭頸部がんなどによる閉塞のため胃瘻となった
⑥安静が保てず注入時間を短くしたい
一方、胃に異常のある患者（高度の食道裂孔ヘルニア患者や胃切除術後の患者等）、腸瘻の患者、消化吸収障害のある患者は適応にならないといわれています。