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半固形化栄養の利点

半固形化栄養の目的は、栄養剤の胃食道逆流を抑制し、誤嚥性肺炎を減らすことでした。第一の利点は胃食道逆流と誤嚥性肺炎の予防にあります。

その他にも、半固形化栄養には、そのほかにも以下のような利点があります。

①胃瘻の漏れを防ぐ

②栄養剤の腸内移動速度が遅いことと豊富な食物繊維により、便通が改善して下痢が治まる

③ボーラスの短時間注入のため、体位を長時間一定にする必要がなく、褥瘡の予防、改善に良い

④栄養剤を短時間で注入できるため、空いた時間をリハビリテーションやそのほかに有意義に使用できる

⑤液体栄養剤と比較して、下痢やダンピング症候群などの症状が改善しやすい

⑥食後の血糖上昇を緩慢にする

前頭側頭型認知症の精神症状と行動障害

前頭側頭葉変性症の分類

前頭側頭葉変性症（frontotemporallobardegeneration：FTLD）は、①前頭側頭型認知症（FTD）、②進行性非流暢性失語（progressivenon－fluentaphasia：PNFA）、③意味性認知症（semanticdementia：SD）の3つのタイプに分類されています。

前頭側頭葉変性症（FTLD）と前頭側頭葉認知症（FTD）はしばしば同義語として使われる場合がありますが、FTDはFTLDの下位分類であることを理解しておく必要があります。

アルツハイマー型認知症（AD）が脳の後方領域が障害されるのに対して、FTDは、前頭葉に病変の主座を置く非アルツハイマー型認知症を呈する神経変性疾患です。

前頭側頭型認知症（FTD）の特徴

前頭側頭型認知症（FTD）の精神症状と行動障害に関しては、以下等の特徴があります。
1）病識の欠如
2）我が道を行く行動（周囲への気配りもない自己本位的な行動）
3）脱抑制（自らの欲求のおもむくままの行動）
4）社会的逸脱行動（窃盗、盗み食い等）
5）感情・情動変化（多幸、多弁、軽口、易怒性等）
6）自発性の低下
7）無関心（自己の整容や身だしなみ等に無頓着）
8）考え不精（深く考えずに即答するなど）
9）立ち去り行動（診察や検査中に何の断りもなく突然部屋を出て行く）
10）常同行動（デイルームの決まった椅子に座る、毎目同じ物を食べ続ける等）
11）時刻表的生活（毎日同じ時刻に食事をして、同じ時刻に散歩に行く等）
12）食行動異常（大食、必要以上に醤油などの調味料を使う等）
13）被影響性の充進（何かの文句につられて歌いだす、オウム返し等）
14）痛み刺激に対する過剰な反応（打鍵器の刺激を大げさに痛がる等）

※1），7），9），10），12＞，13），14）については、ADとの鑑別に重要です。

筋萎縮性側索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis：ALS）と認知症との合併は近年広く認知されています。

筋萎縮性側索硬化患者は、症前頭側頭葉変性症（frontotemporallobardegeneration：FTLD）、とくに前頭側頭型認知症（frontotemporaldementia：FTD）との合併が典型像であると理解されています。

前頭側頭型認知症は人格行動障害で特徴づけられていますが、発動性低下は前頭葉穹窿部、脱抑制は前頭葉下面や側頭葉の障害との関連が指摘されています。

筋萎縮性側索硬化症と症前頭側頭葉変性症の合併では、書字障害が起こると言われています。前頭側頭型認知症の病型と同様、書字障害の特徴も主要変性部位を反映しているものと言われています。この関係の延長線上に進行性非流暢性失語や意味性認知症があるものと言われています。

また、筋萎縮性側索硬化症と症前頭側頭葉変性症の合併では、病識欠如があると言われています。

2008年に報告されたFTLD-modifiedCDRは、従来のCDRに人格行動障害や言語に関する項目が追加されたもので、FTLDの重症度評価や経過観察に有用であると報告されていて、SPECTにおける前頭側頭葉の取り込み低下と有意な相関があることが示されています。

疼痛のある脳卒中患者での評価・検討・指導項目について

●画像所見

脳卒中の部位・肩関節レントゲン写真等

●身体所見

意識レベル・高次脳機能障害の有無
関節可動域
痙縮（modified　Ashworth　Scale）
麻痺の重症度（Brunnstrom　stage，　SIAS）

脳卒中後の疼痛について

中枢性脳卒中後疼痛

肩手症候群

肩手症候群の分類

• 第1期は、発症後0～3カ月間で、肩の疹痛に伴い、手の疼痛、腫脹が生じ、局所の血流増加のため皮膚は赤色となり、浮腫、発赤、熱感関節可動域の制限等がみられます。
• 第2期は、発症後3～6カ月間で、疹痛は増悪し、冷感、関節拘縮、チアノーゼを認めます。
• 第3期は、発症後6カ月以降の慢性期で、疹痛、皮膚萎縮、骨萎縮関節拘縮、筋萎縮を認めます。

外傷性脳損傷による高次脳機能障害

外傷性脳損傷による高次脳機能障害

脳内側部の病巣　記憶障害　Papez回路

右半球の脳卒中と空間性注意のネットワーク

左半球の脳卒中と言語の神経ネットワーク

左半球の中大脳動脈領域の脳梗塞や被殻出血では、右片麻痺や失語症、失行症が起こることが多いです。

失語症は、シルビウス裂の周囲に広がる言語野の損傷することによっておこり、脳が言語をうまく操れなくなってしまう症状です。

音は左右の一時聴覚野(横側頭回)で処理されますが、言語音として認知し把持するのは上側頭回の後部付近です。

その後、語としてのまとまった音(語形)として認知され、さらに、左側頭葉前部にある言語性意味記憶と照合されます。

語レベルの意味処理は側頭葉内で概ね可能であるが、文など語レベルを超えた意味処理は、前頭葉―島皮質下―側頭葉―頭頂葉・後頭葉からなる腹側のネットワークが担うと言われています。

発話の自発性は、補足運動野から前頭葉深部を経る白質路により駆動されます。

Broca野後部を含む運動前野下方で言語の音である音韻の配列が準備され、中心前回の中・下部が構音器官をコントロールします。

弓状束は復唱のルートと考えられてきましたが、上・中側頭回後部と前頭葉を結んでおり、運動―感覚協調という意味で、音韻選択・構音と言語音・語形認知を正しく遂行する上で重要となっていると言われています。

身体活動は癌死亡率を下げるとの報告あり

身体活動（PA）は癌死亡率を低下させるだけでなく、死亡リスク軽減とPAの間に用量作用関係のあることが、300万人以上の参加者を対象とした研究のメタ解析によりわかりました。

FDA 下肢膝上切断後に使用する人工補助装具OPRAの使用を許可

FDAは、下肢の膝上切断後に、従来のソケット義足の欠点を改善した人工装具Osseoanchored Prostheses for the Rehabilitation of Amputees（OPRA）を使用することを許可しました。

FDAは、下肢膝上切断患者で従来型ソケット義足ではリハビリに問題を抱える患者に対して、人工補綴装具Osseoanchored Prostheses for the Rehabilitation of Amputees（OPRA）の使用を許可しました。

患者の残された大腿骨に固定具・ボルトを埋め込んで外部義肢と連結させるものです。

従来の装具は、ソケットを患者の大腿骨に埋め込むため、一定程度の長さの大腿骨が残されている必要があり、また痛みや感染などのリスクがありました。

OPRAは数ヶ月を隔てて2段階の埋め込み手術を行うことで感染などのリスクを軽減させることができるようです。

同装具はHumanitarian Use Device（HUD）指定をうけ、加速承認されました。

その安全性・性能は51名の患者への使用による臨床試験データによって評価されれ、高頻度の副作用には感染があったとのことです。

認知症患者の5年死亡率は60%

オランダUniversity Medical Center Utrechtのvan de Vorstらは、同国全国レジストリデータを解析しました（平均年齢:81.4歳）。

認知症診断後5年死亡率は男女各 65.4%・58.5%で、入院した患者では1年死亡リスクが通院患者より非常に高い結果となっています。

健常者と比較した1年死亡リスクは通院患者でも高かった模様です。

この傾向は低年齢認知症患者で著しかったようです。

認知症入院の死亡リスクは心血管疾患におとらない結果となりました。

認知症患者の生命予後の悪いことは知られていますが、古典的なカナダ研究（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11297701）の5倍の規模で詳細を確定しました。

「変形性膝関節症（OA）の初発症状は階段昇降時の痛みであるかもしれない」

Arthritis Care & Researchに掲載された論文の結論です。

画像による確定診断がなされる前の段階でも変形性膝関節症（OA）患者は歩行中の膝の痛みを訴えており、これは変形性膝関節症（OA）の進行と強く関連したのです。

OA診断もしくはその高リスク者4,700名以上のデータが分析された結果、5活動パターン（階段昇降・歩行・立位・座位・ベッド横臥）のうち、階段昇降の際に生じる痛みがOAの初発症状である率が最も高かったと報告されています。（以下、歩行＞立位＞座位＞ベッド中横臥の順）。

この結果は、より早期のOA診断を可能とし、症状進行防止介入を行なうことに役立つと言われています。

閉経後女性の骨密度（BMD）維持のためには、high-impact荷重運動＋抵抗漸増トレーニングが有効

Osteoporosis International掲載論文の結論で、閉経後女性の骨密度（BMD）維持のための非薬剤アプローチは一定効果はあるが、それはhigh-impact荷重運動＋抵抗漸増トレーニングの場合に限るとあります。

本研究では、フィジカルトレーニングのBMDへの効果を検討すべく、1,769名の閉経後女性を対象にした5つの対照試験と19のRCTの結果をメタ解析したところ、抵抗漸増トレーニング・high-impact運動・荷重運動はすべて単独ではBMDへの効果は見られませんでしたが、抵抗漸増トレーニングと後2者のいずれかを組み合わせると効果が見られたと報告しています。

これらの組み合わせトレーニングでは、腰骨・脊椎に各1.8%・2.4%のBMD増があったとのことです。

著者らは、高齢女性が行う激しい運動の安全性については、疑問を呈してはいるものの、本研究でのトレーニングはしっかりとした指導のもとで実施されたため、傷害事象はごくまれであったと報告しています。

この結果から、このような組み合わせ抵抗漸増トレーニングは、閉経後骨量減少を防ぐ有効な非薬剤アプローチとなりうる可能性があるようです。

運動不足の死亡への寄与は肥満の2倍！？

12歳以上の334,000人を対象にヨーロッパで行われた研究によると、なんと、運動不足は肥満の2倍以上の死に寄与するそうです。

BMIに関わらず日常活動のわずかな変化が個人の平均余命に大きな影響を与えることを示唆します。

これはAmerican Journal of Clinical Nutrition掲載論文からです。

この論文では、欧州各国で死亡した30万人（男性116,980人・女性217,181人：心疾患・癌・脳卒中既往者を除外）についてBMI・胴囲（WC）・身体活動（PA）レベルを比較し、PAレベルによって①低（36 kJ/kg）②低～中（41 kJ/kg）③中～高（46 kJ/kg）④高（51 kJ/kg）の4群に分けました。

結果、どのBMI群でも比較的低PA群の全原因死亡率は、最低PAレベル群より20～30%低い結果でした。

PAレベルとWCにも類似した関係がみられたとのことです。

肥満群の中でも②の死亡率は低く、PAレベル②以上では肥満による影響は殆どありませんでした。

運動不足は高BMIより死亡率に大きな影響を与えることになり、運動不足の人はPAを少しでも上げれば死亡率を有意に低下させることができそうです。

FDA　うつ病・統合失調症治療薬Rexultiを承認

FDAは、統合失調症治療・うつ病追加治療薬Rexulti（brexpiprazole）を承認しました。

FDAは統合失調症治療・うつ病追加治療の選択肢として新規D3/D2受容体部分作動薬Rexulti（brexpiprazole）を承認しました。

統合失調症におけるRexultiの効果は1,310名の患者に対するプラセボ対照2臨床試験により、また、うつ病患者に対する同薬の他剤への併用効果は1,046名の患者に対するプラセボ対照2臨床試験により評価されたとのことです。

しかし、認知症関連精神病患者への使用は承認されていません。

うつ病患者に対しては自殺リスク上昇を考慮する必要があると言われています。

高頻度の副作用には、体重増加や不安感増加があるそうです。

兵頭スコア　嚥下内視鏡所見のスコア評価基準

スコア合計：　　　　点

① 喉頭蓋谷や梨状陥凹の唾液貯留

 0：唾液貯留がない
 1：軽度唾液貯留あり
 2：中等度の唾液貯留があるが、喉頭腔への流入はない
 3：唾液貯留が高度で、吸気時に喉頭腔へ流入する

② 声門閉鎖反射や咳反射の惹起性

 0：喉頭蓋や披裂部に少し触れるだけで容易に反射が惹起される
 1：反射は惹起されるが弱い
 2：反射が惹起されないことがある
 3：反射の惹起が極めて不良

遠城寺式乳幼児分析的発達検査とは

遠城寺式乳幼児分析的発達検査は、乳幼児向けの発達検査法です。

適応年齢

【０歳~４歳７か月】

検査項目は、移動運動、手の運動、基本的習慣、対人関係、発語、言語理解の６領域となります。発達をいくつかの領域に分けてテストして、それぞれの領域について評価を出して分析的に乳幼児の発達状況をとらえようとする検査です。精神面のみでなく身体的発達も含めて全人的に発達状況を分析的にとらえようとしています。

検査の特徴

すべての問題について年齢ごとの通過率を示されています。移動運動、手の運動、言語の発達、基本的習慣、対人関係、発語、言語理解の発達の状況を分析的に評価でき、検査しやすい問題が選ばれていて、簡便で時間がかからりません。
そのため、スクリーニング・テストとして最適といわれています。
発達段階をグラフとして示され、これまでの発達過程を図示できるため、親が発達過程を理解しやすい特徴があります。

検査の進め方と記入方法

準備で行うこと

母親と子供を検査室に入れ、リラックスさせるようにします。母親との応答、子供の観察し検査用紙に必要事項を記入します。

検査で行うこと

できたら○印、出来なかったら×印をつけます。発達相当の箇所から問題を始め、できるだけ実際に行動させたり、問いかけたりして判定します。母親からの口頭による答えから聞き取るようにします。

合格が３つ続けば、それ以下はしなくとも良いです。また、不合格が３つ続けばそれ以上はしなくともよいです。※ただし、子供によっては、それ以上の項目でできることもあるし、またできないこともあるので、他の項目についても問いかけてみることが必要です。

４歳８か月の問題ができるときには、４歳８か月以上と診断します。

合格の１番上の検査問題に相当するところに点を打つ。

とび越しがある場合、「だるま落とし」の様に、合格、不合格の入れ換えをします。

各点を結ぶと発達のプロフィール（折れ線グラフ）が示されます。

言語理解での空欄の扱いがあります。８か月以下の検査問題の欄が空白のところがあります。

検査結果の処理で行うこと

プロフィールからみた診断
描かれた発達グラフの形、歴年齢との相対関係を見ながら分析します。

摂食・嚥下障害の原因疾患

摂食・嚥下障害の原因の原因としては、機能的原因、器質的原因、心因的原因3種類の原因に分けられます。

機能的原因

下記の疾患等により、口腔・構音器官に麻痺や筋力低下等が起こり、摂食嚥下障害が起こります。

・脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷
・パーキンソン病、線条体黒質変性症、進行性核上性麻痺など
・脊髄小脳変性症
・筋萎縮性側索硬化症、進行性球脊髄性筋萎縮症
・多発性硬化症
・ギラン・バレー症候群、糖尿病性末梢神経炎など
・筋ジストロフィー、多発性筋炎など
・重症筋無力症
・加齢に伴う変化など

器質的原因

器質的障害とは「器官（構造）のうえに、なんらかの損傷を受けたために生じた行動の障害」です。下記の疾患により口腔・構音器官に損傷を受けたため摂食嚥下障害が起こります。

・舌炎、口内炎、歯槽膿漏
・扁桃炎、扁桃周囲膿瘍
・咽頭炎、喉頭炎
・頭頸部腫瘍（口腔・舌癌、上顎癌、咽頭癌）
・食道炎、潰瘍
・食道の蛇行、変形、狭窄
・腫瘍
・食道裂孔ヘルニアなど

心因的原因

精神的な原因で摂食嚥下障害が起こります。

・神経性食欲不振症、異食症
・咽頭異常感症
・心気神経症
・ヒステリー、うつ病
・心身症（ストレス性胃潰瘍、神経性胃炎）など

摂食・嚥下障害が疑わしい場合は専門機関に受診しましょう。

ディシュンヌ型筋ジストロフィーの初期症状

初期症状

初期症状の多くは3～5歳頃に転びやすい、ジャンプができない等で運動発達の遅れに気づかれます。その後、遺伝子診断や筋生検で診断されるようです。

注意障害の種類

注意障害を大まかに分けると４種類に分けることができます。

①選択性注意障害

嚥下障害を疑う患者様に対しての摂食場面の観察ポイント

パーキンソン病の摂食嚥下障害の病態

パーキンソン病は、嚥下運動のプロセスである随意運動、反射運動、自律運動（先行期から食道期）のすべてが障害されます。

摂食嚥下障害はパーキンソン病患者の半数以上に見られます。

病初期から存在することがあり、Hoehn－Yahr重症度など身体的運動障害とは必ずしも関連しないと言われています。

パーキンソン病患者は摂食嚥下障害の自覚に乏しく、不顕性誤嚥が多く、抗パーキンソン病薬の副作用としてジスキネジア、口腔乾燥、off症状が摂食嚥下機能に影響してきます。

各期における主な病態

先行期：うつ症状・認知障害による摂食障害、上肢の振戦・強剛、斜め徴候

口腔期：舌運動や咀噌運動の障害、顎の強剛、流挺、口渇

咽頭期：嚥下反射の遅延、誤嚥、咽頭蠕動の減弱、喉頭挙上の減弱、喉頭蓋谷や梨状窩への食物貯留

食道期：上部食道括約筋の機能不全、食道蠕動の減弱、胃食道逆流症

その他：頸下がり・頸部筋の強剛による口腔・咽頭の移送障害

嚥下造影（video fluorography：VF）所見の特徴

口腔期：口腔内残留、すすりのみ、ポンプ様舌運動、嚥下前の咽頭流入、嚥下のためらい、舌の振戦・ジスキネジア

咽頭期：咽頭蠕動障害、喉頭挙上不良、喉頭侵入、誤嚥、喉頭蓋谷残留、梨状窩残留、咽頭運動の異常運動、喉頭蓋の運動障害

食道期：蠕動運動消失、咽頭への逆流

自律神経障害による食事性低血圧があり、失神時に食物を窒息するリスクがあるため注意が必要です。

ALS（筋萎縮性側索硬化症）の機能評価スケール（ALSFRS-R）

１．言語

４．会話は正常
　３．会話障害が認められる
　２．繰り返し聞くと意味がわかる
　１．声以外の伝達手段と会話を併用
　０．実用的会話の喪失

２．唾液

４．正常
　３．口内の唾液はわずかだが明らかに過剰（夜間は唾液が垂れることがある）
　２．中程度に過剰な唾液（わずかに唾液が垂れることがある）
　１．顕著に過剰な唾液（よだれが垂れる）
　０．著しいよだれ（たえずティッシュペーパーやハンカチを必要とする）

３．嚥下

４．正常な食事習慣
　３．初期の摂食障害（時にむせる、喉に詰まらせる）
　２．食物の内容が変化（継続して食べられない）
　１．補助的なチューブ栄養を必要とする
　０．全面的に非経口性または腸管性栄養

４．書字

４．正常
　３．おそい、または書きなぐる（すべての単語が判読可能）
　２．一部の単語が判読可能
　１．ペンを握れるが字を書けない
　０．ペンが握れない

５．食物を切る・器具を使う（胃瘻の設置の有無により）

（胃瘻なし）

４．正常
　３．いくぶん遅く、ぎこちないが、他人の助けを必要としない
　２．フォーク・スプーンは使えるが箸は使えない
　１．食物は誰かに切ってもらわなければならないが、なんとはフォークまたはスプーンで食べることができる
　０．誰かに食べさせてもらわなければならない

（胃瘻あり）

４．正常
　３．ぎこちないがすべての指先で作業できる
　２．ボタンやファスナーをとめるのにある程度手助けが必要
　１．介助者にわずかに面倒をかける（身の周りの動作に手助けが必要）
　０．全く指先の動作ができない

６．着衣・身の周りの動作

４．障害なく正常に着る
　３．努力を要するが（あるいは効率が悪いが）独りで完全にできる
　２．時折、手助けまたは代わりの方法が必要
　１．身の回りの動作に手助けが必要
　０．全面的に他人に依存

７．寝床での動作

４．正常
　３．いくぶん遅く、ぎこちないが、他人の助けを必要としない
　２．独りで寝返ったり、寝具を整えられるが非常に苦労する
　１．寝返りを始めることはできるが、独りで寝返ったり、寝具を整えることができない
　０．自分ではどうすることもできない

８．歩行

４．正常
　３．やや歩行が困難
　２．補助歩行
　１．歩行は不可能
　０．脚を動かすことができない

９．階段昇降

４．正常
　３．遅い
　２．軽度に不安定、疲れやすい
　１．介助を要する
　０．のぼれない

１０．呼吸困難

４．ない
　３．歩行時に起こる
　２．日常動作（食事・入浴・着替え）いずれかで起こる
　１．坐位あるいは臥床安静時のいずれかで起こる
　０．極めて困難で補助呼吸装置を考慮する

１１．起座呼吸

４．なし
　３．息切れのため夜間の睡眠が困難
　２．眠るのに支えとする枕が必要
　１．坐位でないとねむれない
　０．全く眠ることができない

１２．呼吸不全

４．なし
　３．間欠的に補助呼吸装置（BiPAPなど）が必要
　２．夜間に継続的に補助呼吸装置（BiPAPなど）が必要
　１．１日中（昼間、夜間とも）補助呼吸装置（BiPAPなど）が必要
　０．挿管または気管切開による人工呼吸が必要

筋萎縮性側索硬化症における意思伝達能力障害stage分類

stage Ⅰ　文章にて意思表出が可能

stage Ⅱ　単語のみの表出が可能

stage Ⅲ　Yes-Noのみ表出可能

stage Ⅳ　残存する随意運動はあるが、Yes-Noの確認が困難なことがある

stage Ⅴ　全随意運動が消失して意思伝達不能な状態

DASC－21　地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート

DASCとは

「地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート」（DementiaAssessmentSheetinCommunity-basedIntegratedCareSystem,DASC；ダスク）は、認知症の人や介護者が、住み慣れた地域の中で穏やかな暮らしを継続できるようにしていくためには、地域の中で、認知症に気づき、総合的なアセスメントを実施し、多職種間でその情報を共有し、必要な支援を統合的に調整していくために、ツールとして開発されました。

DASC－21の特徴

・DASC－21は、導入のA,B項目と1～21項目の評価項目からなるアセスメントシートである。
・認知機能と生活機能を総合的に評価することができる。
・IADLの項目（6項目）が充実しているので、軽度認知症の生活機能障害を検出しやすい。
・4件法で評価しているために障害の機能変動をカバーできる。
・設問は具体的であり、観察法によって評価できる。
・簡便で、短時間で実施できる。
・評価方法も単純である。
・簡単な研修をすることによって、認知症の基本的な理解と認知症の総合的アセスメントの基本的技術を修得することができる。
・評価結果から臨床像の全体をある程度把握することができ、かつ必要な支援の目安をつけることができる。

評価表など詳しい説明はこちら↓

日本肥満学会による肥満緒判定と肥満症の診断基準

肥満の定義

脂肪組織が過剰に蓄積した状態で、BMI25kg／㎡以上のもの。

肥満の判定

代表的な絞扼性神経障害

新SSc(全身性強皮症)分類基準(2013ACR／EULARによる)