このスケールでは、手の衛生状態、肢位、疼痛、着衣動作の4項目について、0～3の4段階で評価を行います。
手の衛生状態（Hygiene）
浸軟・潰瘍形成・手掌感染の程度、手掌および手の清潔さ、手洗いができるか、爪の手入れができるか、衛生に関わる障害がどの程度、日常生活の妨げになっているかを評価する。
肢位（Limb
position）
上肢の位置異常がどの程度、身体的、心理的、社会的に日常生活に影響を与えているかを評価する。
疼痛（Pain）
上肢痙縮に関連する疼痛または不快感の程度がどの程度、日常生活に影響を与えているかを評価する。
着衣動作（Dressing）
患者が衣服（シャツ、上着、手袋など）の着脱をどの程度、容易にできるか、また、上肢の位置異常が更衣動作に関して、どの程度、日常生活の妨げになっているかを評価する。
以下の4つの基準により評価する。
0: 障害なし
1: 軽度の障害
2:
中等度の障害
3: 高度の障害